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Nombre:
Rut:
Edad:
Dirección:
Número de contacto:
Correo electronico:
Ocupación
¿Qué quieres adoptar?
Cuentenos porque quiere adoptar
En caso de haber visto las fotos de alguna en particular indique su nombre:
Indique tipo de vivienda
En caso de vivir en casa indique el tamaño del patio y especifique con que se encuentra cerrado:
La vivienda es:
Número de personas que componen la familia o que viven en la casa:
Número de niños que viven en la casa:
Edades de los niños
¿Ud. o alguien de tu familia ha presentado alergias?
¿Qué sucedería si alguien resultara alérgico a la mascota?:
¿Qué sucedería si tuviese que mudarse a otra casa o ciudad?
¿Tiene un lugar donde dejar a su mascota en caso de vacaciones o viajes imprevistos? ¿Qué lugar seria ese?:
Señale cuantas horas al día pasaría sola la mascota en casa:
¿Dónde permanecería la mascota el tiempo que estuviese sola?:
En el caso de querer adoptar un perro:
¿Qué tamaño definitivo le gustaría tuviese su perro?:
¿Que tan activo es usted?:
¿Qué tanta energía debe tener el perro?:
¿Anteriormente a tenido otras mascotas?:
En caso de ser perros o gatos señale:
Que paso con el o ellos:
En caso de muerte indicar causa
¿Actualmente usted tiene otras mascotas?	Si No
Cual o cuales:
Describa que atención veterinaria básica le ha brindado a sus actuales o anteriores mascotas:
¿Tiene Veterinario de confianza?	Si No
Indique su nombre:

¿Cuántos años cree usted que vive un perro o gato en promedio?:
¿Cuenta con los recursos para cubrir los gastos veterinarios de su mascota?	Si Posiblemente
¿Conoces los gastos que implica tener un animal? (dar una cifra aproximada):
¿Toda la familia está de acuerdo con la adopción y las responsabilidades que esto implica?:
En caso de no ser todos indique el ¿Por qué?: